Kako se prenosi, a kako se leče bolesti izazvane HPV za Moj svet zdravlja otkriva Mr sci med dr Jelena Petrović, hirurg, koloproktolog.
Humani papiloma virus (HPV) je najzastupljeniji izazivač seksualno prenosivih bolesti. Po uzrokovanju morbiditeta i mortaliteta je na drugom mestu iza virusa HIV, a 10 puta je učestalija kao oportuna infekcija kod HIV pozitivnih bolesnika. I drugi bolesnici sa nedostatkom imuniteta-imunodeficijencijom (razne hemioterapije, transplantacije organa i maligniteti) su višestruko podložni ovim infekcijama.
Procenjeno je da je oko 24 miliona Amerikanaca zaraženo ovim virusom. HPV spada u porodicu Papovaviridae, DNK virusa koji se smatraju za izazivače tumora zbog svoje sposobnosti da ubiju normalne ćelije. Do sada je identifikovano preko 130 tipova ovog virusa, a oko 40 se moze naci u donjim partijama genitalnog trakta, od čega je oko 15 tipova različitog stepena rizika za izazivanje maligniteta.
Ovaj virus je uzrok bradavičastih promena kože celog tela i prelaznih regija kože i sluznica, a te promene kasnije mogu podleći malignim alteracijama. Poznato je da je može izazvati karcinome usne duplje, grla, grlića materice, vagine, vulve, penisa, anusa i perianalne regije.
Nije tačno utvrđeno kojim mehanizmom HPV uzrokuje karcinom, ali treba napomenuti da se to dešava u manjem broju slučajeva, te ne treba odmah misliti na najgore. Ipak, gotovo svi slučajevi karcinoma grlića materice, oko 85% analnih karcinoma i preko 50% karcinoma penisa i vulve su povezani sa HPV-om. Pušenje i/ili oslabljen imunitet povećavaju rizik od razvoja raka kod osoba inficiranih HPV-om.
Ni kondom ne štiti!
HPV se lako prenosi dodirom, što znači da se lako može preneti seksualnim putem, bez obzira o kakvoj se vrsti penetracije ili seksualne stimulacije radi. Verovanje da fizička barijera, po tipu kondoma, može da zaštiti od infekcije je pogrešna, ona može umanjiti izloženost, ali ne može garantovati zaštitu od HPV-a. Obzirom da se HPV toliko lako prenosi, smatra se da se više od 50% nosilaca ovog virusa zarazilo u prve 3 godine seksualnih aktivnosti. U ove osobe spadaju i homoseksualno orjentisane osobe oba pola.
Perianalna HPV infekcija se može različito prezentovati, od asimptomatske infekcije, preko benignih, polnih bradavica, prekanceroznih lezija, pa do invazivnog karcinoma. Najčešće su u vidu bradavičastih promena kože koje bolesnici sami napipaju, ili se žale na svrab, sekrecije, neprijatni miris, otežano održavanje higijene, lažne pozive na pražnjenje, a po nekada i na tragove krvi na vešu. Neophodno je pregledati regije analnog kanala, penisa, vagine i grlića materice, jer postoji mogućnost udruženih lezja. Papinikolau bris je zlatni standard u otkrivanju prekanceroznih lezija ne samo grlića materice, već i anusa. Pored toga se praktikuje i anoskopija visoke rezolucije u cilju određivanja stepena displazije (sklonosti ka malignitetu) bradavičastih promena.
Lečenje analnih kondiloma zavisi od broja promena, anatomske rasprostranjenosti i stepena displazije.
Ginekolozi se bave lečenjem promena po vulvi, vagini i grliću materice, urolozi promenama penisa i mokraćnog kanala, dok proktolozi leče analnu regiju. Ako se isključe promene u telesnim dupljama i otvorima, lečenje može voditi dermatovenerolog.
Bradavice se najčešće i najefikasnije leče fizičkim uklanjanjem u šta spadaju tretmani tečnim azotom, hirurške ekscizije, spaljivanje elektrokauterom, radio talasima ili laserom. Savetuje se uklajanjane svih promena u istom aktu, mada se povremeno tratmani moraju ponavljati. Ako je velika površina zahvaćena bradavicama, onda se mogu kombinovati metode. Dosta zavisi od iskustva lekara, a nestručni tretman može dovesti do povrede okolnih tkiva i nepravilnog ožiljavanja uz konsekvantne poremećaje funkcija organa (povrede analnih sfinktera, hemoroida, uz uzrokovanje apcesa, fistula i infekcija anusa) i još veće raznošenja bradavica, što se neretko javlja. U nekim slučajevima može doći i do trajnih posledica.
Operacija često najbolje rešenje
Naravno da postoje i neinvazivne metode lečenja, to jest aplikacija masti, čepića i lokalni tretmani rastvorima, mada se pokazalo da je hirurški tretman od stane iskusnog lekara najefikasniji.
Najčešće se koristi Podofilin, koji se dobija iz vrlo otrovne biljke, Sinopodophyllum hexandrum , a koristi se u lokalno u rastvorima koncentracija od 5-50%. Vrlo je iritantan i mora se isprati nakon 6 sati od aplikacije. Neretke su iritacije okolnih tkiva, nekroza, apcesi, kao i sistemsko trovanje, čak i izazivanje maligniteta, a kod trudnica je kontraindikovan jer povezan sa ozbiljnim poremećajima i smrtnosti ploda. Aplikuje ga lekar, a vrlo retko dolazi do izlečenja nakon samo jednog tretmana, te se mora ponavljati. Podofilotoksin je aktivna komponenta podofilina i zgodniji je pošto ga pacijenti mogu sami aplikovati, ali daje rezultate kod oko 50% slučajeva i česti su recidivi.
Bihloracetična i trihloracetična kiselina se u svetu koriste kao lokalni tretmani kondiloma, ali se takođe moraju aplikovati više puta. Studije su pokazale da manje iritiraju od podofilina i da se malo ređe javljaju recidivi.
Poslednjih godina se sve češće lečenje upotpunjuje imunoterapijama. Interferoni se proizvode kao odgovori tela na virusnu infekciju. Pokazalo se da daju najadekvatniji odgovor kada se aplikuju direktno u bradavicu. Međutim, zbog teških sistemskih nuspojava u jednom aktu može da se tretira maksimalno do 5 promena. Primećena je manja efikasnost kod HIV pozitivnih pacijenata. Efikasnost do 50% u odnosu na cenu i opasnost od komplikacija nije opravdala široku upotrebu interferona, osim kao dodatka drugim metodama lečenja.
Veću pažnju je privukao Imikvimod (Imiquimod), imunomodulator koji indukuje interferone i citokine iz tkiva domaćina. Iako nema direktno antivirusno dejstvo, pospešuje imunitet obolelog. Koristi se lokalno i primećen je nestanak bradavica u do oko 80% slučajeva. Može izazvati lokalno crvenilo, ali se dobro podnosi. Recidivi se javljaju u oko 5-20% slučajeva. Smatra se da bi mogao imati značajnu ulogu u lečenju kao dodatna terapija nakon hirurškog tretmana kondiloma.
Vakcinacija kao preventiva
Pored navedenih metoda lečenja, danas postoji i preventiva u vidu vakcine (Gardasil i Cervarix) koje su efikasne samo protiv određenih sojeva virusa. Preporučuju se samo osobama koje još nisu seksualno aktivne, tj. koje nisu do tada bile eksponirane HPV-u.
Ponovna pojava kondiloma nije retka i procenjuje se da se javlja u oko 5 do preko 70% slučajeva, u zavisnosti od metode koja je primenjena. Problem recidiva je multifaktorni i treba uzeti u obzir hiruršku tehniku, praćenje, stanje imuniteta i ponašanje pacijenta. 
Nekompletni tretmani, druga oboljenja koja kompromituju imunitet i netretiranje seksulanog partnera su najčešći uzroci neizlečenja.
Maligne alteracije kondiloma nisu toliko česte, a karcinom anusa iznosi oko 2% svih karcinoma digestivnog trakta. Najčešće se lečenje započinjen hemioradio terapijom koja ima efikasnost od 60-80% u zavisnosti od stadijuma bolesti, mada se neretko mora upotpuniti hirurgijom koja je uglavnom mutilantna.
